Poučení (ne)získáno

Robert Card o etice lékařské péče na sklonku života.

Je přirozené, že lidé chtějí mít kontrolu nad svými vlastními životy. Protože smrt je nevyhnutelnou součástí lidského bytí, je také pochopitelné, že lidé chtějí mít kontrolu nad okolnostmi své vlastní smrti, pokud je to vůbec možné. Jak pole medicíny postupuje, stále více lidí čelí volbě délky svého vlastního života a možná i života svých blízkých. Nedávný případ Terri Schiavo ve Spojených státech vyvolal nárůst zájmu o základní otázky týkající se etiky lékařské péče na konci života. Schiavo, žena s těžce poškozeným mozkem, která se stala závislou na přívodní trubici, když její srdce přestalo bít kvůli poruše příjmu potravy, se stala mezinárodně známou kvůli právním bitvám, které vedl její manžel, aby jí sondu odstranili. V následujícím textu proberu několik hlavních etických otázek, abych ilustroval, jak jsou důležité filozofické úvahy zbytečně přehlíženy v politikách týkajících se morálky související s pokračováním nebo ukončením péče na konci života.

„Pasivní“ eutanazie a autonomie

‚Eutanazie‘ v doslovném překladu znamená ‚dobrá smrt‘. Známý rozdíl je mezi ‚pasivní‘ eutanazií a ‚aktivní‘ eutanazií. Zhruba k „pasivní“ eutanazii dochází, když je lékařská léčba odepřena nebo odejmuta (např. odstranění přívodní sondy), což umožňuje pacientovi zemřít na základní zdravotní stav dříve, než by jinak došlo. „Aktivní“ eutanazie nastává, když je člověku podán lékařský prostředek (jako je předávkování barbiturátem), čímž se urychlí jeho smrt. Intuitivní myšlenka, která stojí za tímto rozlišením, je nechat probíhat přirozený tok událostí tím, že jim již nebudeme bránit, oproti „aktivnímu“ zasahování do přirozeného běhu událostí. Toto hrubé a pohotové prohlášení samozřejmě nevystihuje věc s přesností, protože již nebránit postupu nemoci stažením lékařské péče je také formou intervence. Přesto pro mnoho lidí tato intuitivní myšlenka alespoň v některých případech zakládá morální přijatelnost pasivní eutanazie, protože se má za to, že nepředstavuje formu zabíjení – je to nemoc, která je příčinou smrti. Naproti tomu z tohoto pohledu není aktivní eutanazie morálně přijatelná, protože to znamená, že lékaři zabíjejí pacienty.

Tento pohled je předmětem kritiky oba aktivní a pasivní eutanazie jsou formy zabíjení. Pokud případ aktivní eutanazie představuje zabití, protože toto je úmyslné ukončení života, pak totéž platí pro odepření nebo odebrání lékařské péče na základě přání pacienta (za předpokladu, že urychlení pacientovy smrti je důvodně považováno za úmyslné). Z morálního hlediska lze na činy opomenutí nahlížet ve stejném světle jako na činy spáchané vinou. Člověk může být obviňován z toho, že ublížil svému dítěti tím, že ho udeřil (týrání dítěte), stejně jako může být obviňován z toho, že mu ublížil tím, že ho nenakrmil nebo se o něj nepostaral (zanedbávání dítěte). Tento dětský příklad si klade za cíl pouze skromné ​​tvrzení o paralelnosti mezi činy opomenutí a spáchání: v naší diskusi o samotné eutanazii budeme předpokládat, že se případ týká dospělého s smrtelnou nemocí, který si přeje, aby došlo k jednomu z nezbytných činů.



Je zajímavé, že právě zmíněný paralelismus může být použit k argumentaci v podpoře morální přijatelnosti pasivní i aktivní eutanazie, popř proti morální přijatelnost obou. Zatímco mnoho bioetiků zaujímá první postoj (i když z jiných důvodů odmítají aktivní eutanazii jako nepřijatelnou), běžní lidé, jako je Robert Schindler, otec Terri Schiavo, mají ten druhý argument. V reakci na to, že vrchní soudy odmítly zablokovat odebrání lékařské péče pro Schiavo, pan Schindler v jedné zpravodajské zprávě řekl: Jde o justiční vraždu. Chtějí ji zavraždit... (Holandsko; Associated Press , 25. ledna 2005). V opozici k tomuto názoru je však třeba poznamenat, že úmyslné zabíjení umět být soudně a morálně ospravedlnitelný. Čím by mohla být pasivní eutanazie ospravedlnitelná?

Ve Spojených státech se touto otázkou zabýval Nejvyšší soud v r Cruzan versus ředitel, Missouri Department of Health (1990). Jednalo se o případ mladé ženy, která byla v trvalém vegetativním stavu v důsledku dopravní nehody. Byly předloženy dva hlavní argumenty. První argument byl založen na informovaném souhlasu. Lidé mají tělesnou integritu, a proto musí souhlasit se všemi způsoby použití jejich těla (dokonce i dotyk osoby bez jejího souhlasu může představovat baterii). To podporuje myšlenku informovaného souhlasu, ústředního pojmu lékařské etiky. Z toho jako logický důsledek plyne, že pokud lidé musí dát informovaný souhlas s lékařským ošetřením, pak mají lidé také právo souhlas odmítnout. Pokud tedy přijmeme zásadu informovaného souhlasu, pak musíme přijmout právo odmítnout souhlas, a tedy právo odmítnout léčbu, včetně odmítnutí výživy a hydratace. Je tomu tak proto, že zavedení vyživovací sondy, která dodává výživu a hydrataci, je formou lékařského ošetření. Jakmile je souhlas odmítnut nebo odvolán, pokračování léčby představuje lékařskou péči poskytovanou proti vůli osoby.

Druhý argument je založen na pojmu soukromí. Lidé mají právo rozhodovat o intimních aspektech svého života: tato práva na svobodu se vztahují i ​​na rozhodnutí týkající se například použití antikoncepce a také načasování a okolností smrti. Nejvyšší soud dospěl k závěru, že kompetentní lidé mají právo odmítnout lékařské ošetření, zatímco rozhodnutí týkající se péče na konci života učiněná zmocněncem ohledně nekompetentních pacientů musí splňovat standard „jasných a přesvědčivých“ důkazů. Vůdčím zdůvodněním je udělat to, co chce pacient, nebo udělat to, o čem máme důvod se domnívat, že by si pacient v tomto případě přál, aby se stalo.

Tento soudní základ odráží filozofický základ pro pasivní eutanazii založený na důležitosti autonomie. To poskytuje pevný základ pro právo kompetentních lidí převzít kontrolu nad svým procesem umírání. Odpůrci i pasivní eutanazie mají několik protiúvah. V případě, kdy za momentálně nekompetentního pacienta hovoří zmocněnec, odpůrci tvrdí, že dochází ke střetu zájmů, který může vést ke zbytečnému urychlení smrti pacienta. Toto obvinění bylo vzneseno proti Michaelu Schiavovi v jeho nakonec úspěšné bitvě za odstranění vyživovací sondy jeho manželky; říkalo se, že svou ženu považuje za břemeno a že si přeje zdědit její majetek. Těmto obviněním je obtížné přisuzovat velkou váhu, aniž bychom prokázali, že zmocněnec má nezákonné motivy. Koneckonců, téměř v každém případě nevyléčitelně nemocného pacienta je zmocněncem vybraným nebo určeným, aby mluvil jménem pacienta, někdo, kdo pacienta dobře zná, a proto je pravděpodobné, že bude mít právě takový potenciální střet zájmů. Naopak je to právě toto pouto, které nás vede k přesvědčení, že tato osoba bude dobrým zástupcem.

Dokážeme si představit sofistikovanějšího oponenta, který tvrdí, že touhy momentálně neschopného pacienta jsou nepoznatelné. Dokonce i v případě, kdy má osoba živou vůli nebo předběžné nařízení, lze ve většině případů tvrdit, že použitelnost dokumentu na situaci osoby není zcela jasná. To může být pádným důvodem, proč se rozhodnout pro záchranu života pacienta místo ukončení léčby. Předběžné směrnice obvykle buď specifikují zástupce (a proto podléhají námitkám diskutovaným výše) nebo se zaměřují na lékařské postupy, které si osoba nepřeje provádět. Posledně jmenované vyvolává problém, protože lékařské postupy se mohou měnit, jak v podstatě, tak v jejich účinnosti, a proto mohou takovéto předběžné směrnice snadno zastarat. Existují také teoretické a faktické důvody domnívat se, že přání lidí nejsou dostatečně zastoupena v předběžných směrnicích. Lékařský myslitel Christopher James Ryan tvrdí, že zdraví lidé podceňují svou touhu žít. Diskutuje o studiích, které naznačují, že když mají lidé vážnou nemoc, je pravděpodobnější, že požádají o lékařskou intervenci, než by se dalo předvídat z jejich preferencí uvedených v předem stanovených pokynech. Ryan také poukazuje na to, že míra sebevražd u terminálních pacientů je nejvyšší rok po stanovení diagnózy. Myslí si, že následně snížená míra sebevražd po prvním roce podporuje myšlenku, že si lidé cení života víc, než si mysleli, když byli zdraví. Z těchto důvodů Ryan navrhuje, že by lidé měli přijímat předběžné pokyny až poté, co jim byla diagnostikována smrtelná nemoc. I když je proti většině předběžných pokynů, podporuje jejich použití, pokud osoba nenávratně ztratila kompetence.

Tento argument jasně identifikuje skutečnou obavu z epistemických potíží, kterým čelí člověk při rozhodování o budoucím nezdravém já. Tento argument však nepřiměřeně zužuje okno pro přijatelné použití předběžných direktiv. Podle Ryana by člověk neměl podstupovat řádné předběžné nařízení, když je zdravý, ani první rok po diagnóze, protože by mohl trpět klinickou depresí. Bohužel, pokud se stav osoby v roce následujícím po prvotní diagnóze zhorší, může se stát neschopnou v důsledku progrese onemocnění nebo z jiných důvodů, například užívání léků proti bolesti. To by umožnilo formulovat a respektovat pouze malé procento předem stanovených směrnic, a tudíž příliš omezuje autonomii.

Aktivní eutanazie versus pasivní eutanazie

Filozof James Rachels ve slavném článku tvrdí, že tento paralelismus naznačuje, že neexistuje žádný vnitřní morální rozdíl mezi aktivní a pasivní eutanazií. Rachelsův dokument z roku 1975 se zaměřuje na politiku Americké lékařské asociace (AMA) týkající se péče na konci života, která podporuje to, co bychom mohli nazvat tradiční pohled . Tradiční pohled z výše uvedených důvodů zastává názor, že pasivní eutanazie může být v některých případech přijatelná, zatímco aktivní eutanazie není přijatelná nikdy.

Rachels nejprve tvrdí, že tradiční pohled vede k rozhodování na irelevantních základech. Pro ilustraci svého názoru uvádí případ dítěte s Downovým syndromem, které se narodilo s vrozenou vadou, jako je střevní blokáda. V některých případech se rodiče rozhodnou nepovolit operaci k řešení střevní blokády. Tradiční pohled, jak se zdá, může být využit k podpoře této polohy, protože dítě v tomto scénáři je jednoduše ‚umožněno zemřít‘ prostřednictvím dehydratace/hladovění, tj. nezasahováním do přirozeného běhu událostí. Rachels tvrdí, že tento způsob uvažování je neudržitelný: Pokud stojí za to zachovat život takového dítěte, co na tom záleží, když potřebuje jednoduchou operaci? Nebo, když si někdo myslí, že je lepší, že by takové dítě nemělo žít dál, jaký je v tom rozdíl, že má náhodou střevní trakt bez překážek? Rachels tvrdí, že tradiční pohled se zaměřuje na špatnou věc tím, že umožňuje racionalizaci rozhodnutí rodičů na základě svévolného a irelevantního faktoru, že střeva dítěte jsou zablokovaná.

Za druhé, Rachels tvrdí, že zabíjení samo o sobě není morálně horší než nechat zemřít, v rozporu s tradičním názorem. Aby tento bod názorně podpořila, Rachels představuje chytrý případ Smithe a Jonese. Smith získá velké dědictví, pokud jeho šestiletý bratranec zemře, a tak dítě při koupeli tajně utopí a vypadá to jako nehoda. Jonesův případ je úplně stejný a i on plánuje utopit svého mladého bratrance, aby získal dědictví. Když se Jones vplíží dovnitř během dětské koupele, vidí, jak dítě uklouzlo a udeřilo se do hlavy, čímž spadlo tváří dolů do vody. Jones je touto událostí nadšený, a zatímco je připraven v případě potřeby strčit hlavu dítěte zpět pod vodu, dítě se samo utopí. V těchto případech mají Smith i Jones stejný záměr a dochází ke stejnému výsledku. Rachels tvrdí, že Smith i Jones jsou stejně morálně vinni, pokud jde o smrt dítěte. Jediný rozdíl je v tom, že Smith ‚zabíjí‘, zatímco Jones ‚nechává zemřít‘ pouhým sledováním toho, jak se dítě topí. Vzhledem k tomu, že všechno ostatní je stejné, pokud nemáme na tyto dva případy odlišnou morální reakci, můžeme dojít k závěru, že holý rozdíl mezi „zabíjením“ a „nechat zemřít“ nečiní v rozporu s tradičním názorem vnitřní morální rozdíl. Rozlišování mezi aktivní a pasivní eutanazií by proto nemělo mít pravomoc při kritickém uvažování o politikách týkajících se ukončení lékařské péče na konci života.

Nezjištěné lekce

I když filozofové významně přispěli k etickému dialogu týkajícímu se péče na konci života, tomuto příspěvku nebyla věnována adekvátní pozornost v rámování lékařských politik. Ačkoli to, o čem v této části tvrdím, není nekontroverzní, existuje jen málo zajímavých věcí, které lze ve filozofii říci, které nejsou kontroverzní.

Vzhledem k tomu, že zásady AMA jsou cílem klíčových argumentů Rachels, bude přehled jejich současných zásad sloužit jako příklad lekcí, které se lékařská komunita od filozofů nenaučila. Dnes má AMA několik zásad, které se zabývají morálkou ukončení lékařského ošetření. Následuje první odstavec nejobecnější politiky AMA týkající se morálky péče na konci života (E-2.20):

Společenským závazkem lékaře je udržovat život a zmírňovat utrpení. Pokud je plnění jedné povinnosti v rozporu s druhou, měly by převažovat preference pacienta. Princip autonomie pacienta vyžaduje, aby lékaři respektovali rozhodnutí vzdát se život udržující léčby pacienta, který má rozhodovací schopnosti. Život udržující léčba je jakákoli léčba, která slouží k prodloužení života bez zvrácení základního zdravotního stavu. Život udržující léčba může zahrnovat mimo jiné mechanickou ventilaci, renální dialýzu, chemoterapii, antibiotika a umělou výživu a hydrataci. (E2.20: Odepření nebo odebrání život udržující lékařské léčby) Jsem lékař a mým společenským závazkem je udržovat život a zmírňovat utrpení. Někdy se však tyto dvě povinnosti vzájemně střetávají. V těchto případech by vždy měly převažovat preference pacienta. Princip autonomie pacienta vyžaduje, abych respektoval rozhodnutí pacienta, který má rozhodovací schopnost vzdát se život udržující léčby. Život udržující léčba je jakákoli léčba, která slouží k prodloužení života bez zvrácení základního zdravotního stavu. To může zahrnovat mimo jiné mechanickou ventilaci, renální dialýzu, chemoterapii, antibiotika a umělou výživu a hydrataci.

Diskuse o dvou případech ilustruje, jak lze tuto politiku implementovat v praxi.

Případ 1: Pacient v konečném stádiu AIDS se zápalem plic ( pneumonocystis carinii ) odmítne léčbu antibiotiky nabízenou svým lékařem.

Někdo by si mohl rozumně myslet, že jelikož v tomto případě léčba antibiotiky nezvrátí základní zdravotní stav (tj. AIDS), představuje to život udržující léčbu podle výše uvedené politiky AMA E-2.20. Proto je eticky přijatelné odmítnout léčbu, protože princip autonomie pacienta vyžaduje, aby lékaři respektovali rozhodnutí vzdát se život udržující léčby.

Případ 2: Pacientka s terminálním karcinomem plic odmítá dialýzu ledvin, protože si již nepřeje žít. Zatímco několik let chodila na dialýzu, nyní již s touto léčbou nesouhlasí.

Je v případě 2 eticky přípustné, aby lékař vyhověl žádosti pacienta? Odpověď je opět pravděpodobně ano. Zdůvodnění podporující toto rozhodnutí je zcela jednoduché: protože dialýza neřeší základní zdravotní stav (tj. terminální rakovinu plic), renální dialýza představuje pro tohoto pacienta život udržující lékařskou léčbu. Vzhledem k tomu, že pacienti mají právo vyplývající z autonomie odmítnout život udržující léčbu, této pacientce by měla být její žádost vyhověna podle E-2.20.

Výše uvedená úvaha je zavádějící, protože věci nejsou tak jednoduché, jak se podle zásad AMA jeví. Otázka, kterou tyto případy vyvolávají, je Co se počítá jako „základní zdravotní stav“ v E-2.20? I když je selhání ledvin při filtrování odpadních látek z krve považováno za relevantní zdravotní stav v Případu 2, protože hemodialýza tento stav řeší, ale nelze říci, že by ho zvrátila, dialýza představuje život udržující léčbu a (podle E-2.20) je eticky přijatelné respektovat pacientovo odmítnutí péče. Naproti tomu, pokud je pneumonie považována za základní zdravotní stav v případu 1, pak vzhledem k tomu, že léčba antibiotiky může tento stav zvrátit, antibiotika jsou ne považovány za život udržující léčbu a odmítnutí pacienta nemusí být respektováno podle zásad AMA. To, co se zpočátku jeví jako relativně jednoduché případy vzhledem k politice AMA, je při zkoumání mnohem méně jasné.

Výsledkem toho je, že i když se může zdát rozumné vyhovět žádosti pacienta na základě respektu k autonomii, diskutovaná lékařská politika nemůže poskytnout jasný základ pro tento postoj. Zásady nám neposkytují žádné prostředky k tomu, abychom mohli určit, co v konkrétním případě představuje „základní zdravotní stav“ – přesto toto rozhodnutí může znamenat velký rozdíl v tom, zda má být respektováno odmítnutí péče pacientem. Problém je v tom, že určení toho, co představuje „základní zdravotní stav“ je v podstatě libovolné; to znamená, že určení není založeno na faktorech, které jsou morálně relevantní pro dané rozhodnutí. Tento bod je analogický s Rachelsovým prvním argumentem diskutovaným výše. Rozhodnutí, zda vyhovět žádosti pacienta, by nemělo být založeno na tom, že lékař vybere jeden možný „základní zdravotní stav“ před jiným. Místo toho by se měl zaměřit přímo na pacientova vyjádřená přání, která jsou ztělesněna v jeho hodnotách, protože to implikuje autonomii pacienta. Výše uvedená politika tím, že ignoruje příslušné základní filozofické předpoklady, dává lékařům neomezenou volnost, aniž by poskytla podstatné vodítko k ústřednímu morálnímu problému.

Životaschopnost této politiky péče na konci života je nejen infikována svévolí, ale také implicitně předpokládá, že lékaři, kteří souhlasí s odebráním nebo odmítnutím léčby udržující život, jsou méně morálně vinni, než kdyby k urychlení smrti použili aktivnější prostředky. Tento mylný předpoklad je podobný nedostatku, na který upozornil Rachels ve svém druhém argumentu. Moje hypotéza je, že zaměření na „základní zdravotní stav“ představuje neúspěšný pokus minimalizovat odpovědnost lékařů v kauzální sekvenci vedoucí k pacientově smrti v případech, kdy pacienti léčbu odmítají. Stojí za zmínku, že politika E-2.20 nezmiňuje „eutanazii“, ačkoli se tato politika zabývá tím, co by se podle tradičního pohledu jednoznačně kvalifikovalo jako „pasivní eutanazie“. AMA má samostatnou politiku nazvanou „Eutanazie“ (E-2.21), která částečně uvádí: Eutanazie je podání smrtící látky jinou osobou pacientovi za účelem zmírnění nesnesitelného a nevyléčitelného utrpení pacienta. Tato politika se zabývá „aktivnějšími“ prostředky k urychlení smrti, než je odepření nebo odebrání lékařského ošetření, o kterém se hovořilo v dřívější politice. Protože eutanazie je zásadně neslučitelná s rolí lékaře jako léčitele, AMA je proti respektování žádostí pacientů o (aktivní) eutanazii. Zvláště zajímavé je, že tato zásada uvádí, že lékař, který provádí eutanazii, přebírá jedinečnou odpovědnost za akt ukončení pacientova života.

Srovnání těchto dvou zásad naznačuje řadu úvah, které rozlišují žádosti o „odepření/odnětí život udržující lékařské péče“ a žádosti o „eutanazii“: pokud lékař nemůže zvrátit základní zdravotní stav poskytnutím lékařské péče, pak základní lékařská péče stav je příčinou smrti, zatímco v případech „eutanazie“ je příčinou smrti lékař. Tato argumentace, i když je pochopitelná, je zavádějící. Základní zdravotní stav rozhodně není vždy jedinou příčinou smrti. Lékař, který vyhoví požadavku pacienta v případě 1 (AIDS/pneumonie), je kauzálně zapleten do smrti tohoto pacienta, i když za splnění určitých podmínek není morálně vinen (např. pokud bylo rozhodnutí pacienta dobrovolné, pacient byl způsobilý se rozhodnout atd.). Dále není zřejmé, že v případě 1 je příčinou smrti v jakémkoli jasném smyslu základní zdravotní stav. Připomeňme si hádanky diskutované výše ohledně specifikace „základního zdravotního stavu.“ Někdo by mohl být v pokušení říci, že základním zdravotním stavem v Případu 1 je AIDS, což umožňuje, aby byl dodržen požadavek tohoto pacienta, aby se vzdal život udržující léčby, a proto že AIDS je příčinou smrti. Pacienti však neumírají na AIDS, ale místo na konkrétní oportunní infekce. Přísně vzato, AIDS u konkrétního jedince nezpůsobí zápal plic, i když je pravda, že nebýt AIDS, jedinec by neměl pneumocystis carinii . Tyto zásady odrážejí téma, které filozofičtí bioetici silně (a oprávněně) napadli. Použití méně aktivních prostředků k ukončení života oproti aktivnějším nemění skutečnost, že dojde k zabití a že na smrti pacienta je kauzálně zapojen lékař. Jsou-li však splněny určité podmínky, jak bylo uvedeno výše, lze takové zabíjení morálně ospravedlnit. Ignorovat nebo zamlžovat tyto lekce získané z bioetiky je neomluvitelným činem svévolné nevědomosti.

Robert F. Card je docentem na katedře filozofie na State University of New York, Oswego. Mezi jeho publikace patří Kritické myšlení o lékařské etice (Prentice Hall, 2004).

• Politické dokumenty Americké lékařské asociace lze nalézt na jejích webových stránkách na adrese www.ama-assn.org