Xenotransplantace: pro a proti
podle Ololade Olakanmi a Laura Purdyová
Transplantace orgánů každý rok zachrání tisíce životů a je pravděpodobně jednou z nejvýznamnějších lékařských inovací minulého století. V současnosti však celosvětová poptávka po orgánech výrazně převyšuje nabídku. Například v roce 2004 United Network for Organ Sharing (Spojené státy americké) zjistila, že z transplantace orgánů mohlo mít prospěch více než 100 000 pacientů, zatímco k dispozici bylo pouze 29 000 pacientů. V USA zemře každý den 17 pacientů na čekací listině dárců orgánů – tristní statistika, která bohužel odráží celosvětový trend. Ve snaze uspokojit rostoucí poptávku po orgánech se vědecká komunita opět obrací ke xenotransplantaci, špičkové lékařské technice, která zahrnuje transplantaci biologického materiálu z nehumánních zvířat (především prasat) lidem. Pokud je xenotransplantace správně vyvinuta, má potenciál jednoho dne nejen zmírnit současný nedostatek dárců orgánů, ale také pomoci řešit následky Parkinsonovy choroby, cukrovky začínající v dětství, Huntingtonovy choroby a řady dalších stavů. Ololade Olakanmi Jsem teď tak naštvaný. Nemůžu uvěřit, že by mi tohle udělali. Pracoval jsem tak tvrdě na tomto projektu a oni to všechno zahodili.
Ololade Olakanmi mluví o tom, kdo je na řadě získat prasečí srdce (ne prasečí, jasně).
Nové lékařské techniky, jako je xenotransplantace, vyvolávají mnoho závažných etických otázek. Zaměřím se na dvě klíčová dilemata, která tento postup stále sužují: Nejlepší způsob, jak popsat, jak se právě teď cítím, by byl „na vrcholu světa“. Nikdy jsem se necítila tak živá, tak nabitá a tak šťastná. Každý den mi připadá jako nové dobrodružství a já se nemůžu dočkat, co přinese zítřek. Jsem obklopený lidmi, kterým na mně záleží a kteří chtějí vidět můj úspěch. Co víc si můžu přát?
(1) Jak vědci vědí, kdy je vhodné přejít od čistě zvířecích studií ke klinické činnosti zahrnující lidi? a
(2) Dokážeme eticky ospravedlnit obrovské množství peněz vynaložených na výzkum xenotransplantací za předpokladu, že z něj bude mít prospěch jen relativně málo jedinců?
Co je přijatelné riziko?
První námitka proti xenotransplantačnímu výzkumu je, že představuje značná rizika jak pro pacienty, tak pro širokou veřejnost [viz výše]. Vědci a vědci v oblasti veřejného zdraví navrhli řadu bezpečnostních opatření před transplantací a po transplantaci, aby tato rizika minimalizovali, ale nemohou je zcela eliminovat.
Aby bylo zajištěno, že xenotransplantace je dostatečně bezpečná pro aplikace u lidí, etici a tvůrci politik se obecně shodují, že výzkumníci by měli nejprve provést preklinické studie na zvířatech [transplantace zvířat a zvířat]. Pouze po tyto pokusy na zvířatech naznačují, že xenotransplantační techniky jsou bezpečné a účinné, můžeme říci, že existuje dobrý důvod pokračovat v klinických studiích na lidech. Zároveň však titíž etici a tvůrci politik jen zřídka nabízejí návod, jak na to když tento skok do klinické arény bude eticky oprávněný. Objevit toto je úkol, který máme nyní před sebou.
Prostě jak měly by být tyto postupy bezpečné a účinné? Podle mého názoru odpověď přímo závisí na tom, jak velké riziko jsme jako společnost ochotni podstoupit, abychom podpořili blaho těch z nás, kteří trpí metlami nemocí. Na první pohled se může reflexe těchto rizik jevit jako úkol pro empirické vědy; ale to nemůže být dále od pravdy. Úkolem filozofie je určit, co představuje přijatelné riziko – vyjednat, jak budou naše konečná rozhodnutí v souladu s našimi osobními a společnými hodnotami.
Jak bychom měli postupovat při definování přijatelného rizika s ohledem na xenotransplantaci? U rozhodnutí zahrnujících rizika se většina lidí obrací na kvantitativní metodu hodnocení rizik, jako je analýza nákladů a přínosů. Jak název napovídá, jde o vyhodnocení přínosů a nákladů určitého postupu tak, aby osoba s rozhodovací pravomocí byla schopna jednat podle volby, která představuje nejpříznivější rovnováhu mezi přínosy a náklady. Tento postup je užitečný, pokud je standardizovaný a přímočarý. Protože je však xenotransplantace poměrně novým oborem, existuje poměrně málo údajů, na kterých by hodnotitelé rizik mohli založit své předpovědi. Zdá se tedy, že analýza nákladů a přínosů nám moc nepomůže.
Při absenci kvantitativní metody hodnocení rizik převládá postoj ke xenotransplantacím averze k riziku. Vzhledem k tomu, že xenotransplantace zahrnuje nevyčíslitelná rizika pro pacienty a třetí strany, mnozí komentátoři dochází k závěru, že potenciální náklady automaticky převáží potenciální přínosy. Varují, že xenotransplantace by se neměla provádět, pokud nejsou dostatečně minimalizována rizika vzniku těchto nákladů. Nemyslím si, že by mnoho lidí bylo proti této preventivní radě [viz Purdey o PP výše]. Jsem si jistý, že většina by považovala za rozumné, abychom se před skokem podívali. Přesto si nemyslím, že je tento preventivní přístup vhodný posouzení rizik xenotransplantací sama o sobě .
Preventivní přístup mylně předpokládá, že nejhorší možný scénář nevyhnutelně nastane, a tak se plácá jako uspokojivá metoda hodnocení rizik, protože neuznává, že rizika nelze oddělit od inovativního výzkumu. Dovolte mi ilustrovat. Výzkumníci budou pokračovat v testech na zvířatech, dokud neprokážou, že základní techniky jsou bezpečné. Srovnejme bezpečnost s dobou přežití pokusných zvířat. Předpokládejme tedy, že doba přežití 30 dní přinese hodnocení bezpečnosti X. Pokud by se zde výzkumníci zastavili, nebo by se zaměřili na hodnocení bezpečnosti 3X, s odpovídající dobou přežití 90 dní, nebo možná hodnocení bezpečnosti 4X, popř. 10X? Může být zřejmé, kam tato myšlenková linie směřuje. Preventivní přístupy jsou iracionální, pokud nemohou předepisovat žádný definitivní mezník pro zkoušky. Je tomu tak jednoduše proto, že preventivní přístup se implicitně snaží eliminovat rizika úplně – což je v zásadě nemožné. Vzhledem k tomu, že xenotransplantace je prodchnuta nejistotou, její rizika nebudou nikdy odstraněna. To by nás však nemělo odradit od hledání lepšího způsobu hodnocení přijatelných rizik. Navrhuji následující schéma rozhodování.
Když teoretizujeme o přijatelném riziku, nesmíme to považovat za proces minimalizace rizika, abychom se nestali obětí nebezpečí způsobených preventivním přístupem. Místo toho musíme akceptovat přijatelné riziko jako cíl nebo úroveň aspirace. Po dosažení tohoto cíle bychom zvážili xenotransplantační techniky dostatečně bezpečný pro klinické použití.
Dovolte mi, abych tento koncept rozvedl [abych použil vhodnou metaforu] v praktičtějších termínech. Než budou xeno techniky považovány za dostatečně bezpečné, musíme mít nejprve představu o tom, co by měl být úspěšný pokus. Abychom toho dosáhli, měli bychom jasně prohlásit, že studie na zvířatech musí důsledně poskytovat konkrétní dobu přežití, míru nemocí a úmrtnosti atd. Až budou výzkumníci schopni důsledně reprodukovat tyto náročné výsledky, budou vědci oprávněni přistoupit ke klinické fázi zahrnující lidi.
Ale kdo by měl rozhodovat, kdy je bezpečné dostatečně bezpečné? První logickou volbou by byli sami výzkumníci xenotransplantací, protože mají nejrelevantnější znalosti a technické znalosti. Doporučuji však, abychom se vyvarovali neúspěchu na paradigmatu „lékař ví nejlépe“, které charakterizuje většinu historie zdravotní péče. Velké množství empirických důkazů naznačuje, že lékaři ne vždy vědí, zda léčba bude pro pacienta přínosem. Z tohoto důvodu nedoporučuji, aby výzkumníci sami měli možnost rozhodovat o tom, jaká rizika by společnost měla podstoupit. Ve skutečnosti si nemyslím, že by nějaká zájmová skupina měla činit rozhodnutí, která ovlivní společnost jako celek. Abychom mohli uvažovat o mnoha perspektivách naší pluralitní společnosti, musí být rozhodnutí demokratické – i když ne nutně většinová. Navrhuji proto, abychom sestavili skupinu, která bude sloužit jako zastánci mnoha zainteresovaných stran v oblasti xenotransplantací: pacientů, lékařů, výzkumníků, právníků a běžných občanů. Tito obhájci se poté zapojí do kritického habermasovského diskursu o přijatelných rizicích.
Je to přesto správné?
I když výzkumníci mohl zaručují, že xenotransplantační produkty jsou bezpečné, faktem zůstává, že tato technologie je velmi drahá. Proto nyní musíme diskutovat o tom, zda by kolektivní zdroje naší společnosti nemohly být lépe vynaloženy jinde.
Kritici často poukazují na to, že xenotransplantace je exotický a nákladný postup, z něhož bude mít prospěch jen velmi málo jedinců, a tvrdí, že zdroje, které spotřebovává, by měly být přiděleny na primární péči a preventivní medicínu. Souhlasím s tím, že xeno bude drahé, a nepopírám, že potenciální přínosy pro pacienty budou v krátkodobém horizontu skromné. Nemyslím si však, že by tyto skutečnosti vyžadovaly, abychom odklonili zdroje zdravotní péče od xenotransplantačního výzkumu.
Mnoho etiků a představitelů veřejného zdraví tvrdí, že zdravotní péče by měla sloužit co největšímu počtu jednotlivců. Základním předpokladem této politiky je, že investice do zdrojů zdravotní péče by měla maximalizovat čistý blahobyt jejích příjemců. Myšlenka, že účelem zdravotní péče je maximalizovat čisté přínosy, je pevně zakořeněna v utilitarismu Jeremyho Benthama a Johna Stuarta Milla, který stanoví, že společnost by se měla snažit přinášet co největší prospěch co největšímu počtu lidí. Z tohoto pohledu je nesmírně obtížné xenotransplantaci obhájit. Vzhledem k tomu, že okamžité přínosy se pravděpodobně nebudou rovnat nákladům, vyplývá z toho, že xenotransplantace si nezaslouží současný vklad kapitálu, vynalézavosti nebo vyškolených odborníků. V dlouhodobém horizontu, po dalším rozvoji xenotransplantace, se její klinický potenciál zvýší a stejně tak budou mnohem větší přínosy pro obsluhu. Ale i tak je stále těžké uvěřit, že přínosy xenotransplantací někdy převýší přínosy primární a preventivní péče se stejnými prostředky.
Tito utilitáři by tedy pravděpodobně ani neviděli xeno jako technologii, kterou stojí za to sledovat. Ale utilitarismus není jedinou etickou teorií, která může nabídnout vodítko pro správnou distribuci zdrojů zdravotní péče. Pokud jde o distributivní spravedlnost, osobně upřednostňuji rovnostářskou etiku, kterou zastával John Rawls v roce Teorie spravedlnosti . Tuto teorii aplikuje Robert Veatch ve své knize Transplantační etika .
Odmítají myšlenku, že správný akt je vždy ten, který produkuje největší dobro pro největší počet jednotlivců, a rovnostáři místo toho tvrdí, že jsme povinni brát ohled na zájmy nejméně majetných společností. Když se tedy rozhodujeme, kdo by měl mít prospěch z konkrétního fondu zdravotní péče, měli bychom věnovat zvláštní pozornost těm nejméně majetným. Tato politika by byla dodržována bez ohledu na to, zda je maximalizován čistý blahobyt společnosti; a na rozdíl od utilitarismu bere v úvahu rozdělení škod i přínosů.
Pokud zkoumáme xenotransplantaci těmito rovnostářskými čočkami, není těžké považovat takový výzkum za důležitý pro zdravotní péči. Za předpokladu, že se naše společnost hlásí k rovnostářským zásadám, lze alespoň do určité míry označit lidi s hrozícím závažným selháním orgánů za jedny z nejméně majetných. Kandidáty na xenotransplantační výzkumné studie budou nevyléčitelně nemocní pacienti, jejichž smrt je bezprostřední. Často budou v tak zoufalé situaci, že vysoce riziková transplantační operace se bude jevit jako požehnání. Tento soubor kandidátů se bude částečně skládat z jedinců, kteří z jakéhokoli důvodu nemohou dostat lidský orgán (např. kvůli neslučitelnosti krve, tkáně nebo velikosti) nebo kteří nejsou způsobilí na čekací listinu dárců orgánů (např. jedinci s hepatitidou nebo jedinci s některé autoimunitní poruchy, jako je HIV/AIDS).
Jako rovnostáři jsme povinni těmto občanům přikládat zvláštní váhu, i když to nezvýší naše celkové sociální přínosy. Z toho však nevyplývá, že každý kandidát bude patřit k těm nejméně majetným a kandidáti na xenotransplantaci, kteří nesplňují tento požadavek, by neměli mít nárok na to, co Veatch nazývá vysoce prioritním nárokem na spravedlnost. Nakonec se ukazuje, že primární a preventivní péče by měla být upřednostněna, když ti, kteří ji potřebují, ale nedostanou, budou na tom hůře než ti, kteří xenotransplantaci potřebují, ale nedostanou ji.
Rovnostářské principy jsou oceňována západní společností. Vezměte si například socializovanou medicínu, Medicare, Medicaid nebo britskou národní zdravotnickou službu. Tyto sociální programy byly vytvořeny s cílem rovnoměrněji rozdělovat příležitosti zdravotní péče tím, že slouží potřebám zdravotní péče nejméně privilegovaným. Přidělování veřejných prostředků na takové programy odráží náš závazek k rovnostářství.
Rovnostářský přístup k distributivní spravedlnosti není nová myšlenka a ani to vždy nebude nejvhodnější teorie spravedlnosti. Ale jeho užitečnost pro etiku xenotransplantací je zcela evidentní.
Závěr
Xenotransplantace se může velmi dobře ukázat jako mocná lékařská technika, ale bude také vyžadovat mnoho od nás jako jednotlivců i jako společnosti. Bude to vyžadovat naše ekonomické a sociální zdroje a na nás všechny to bude klást zvýšené břemeno rizik. Nicméně bezvýhradně souhlasím se slovy Institutu medicíny, že [naše] vlastní lidskost se zmenšuje, pokud se v zájmu své ochrany odvrátíme od ostatních, jejichž utrpení je pro nás jasně viditelné a ještě jasněji zničující ve svém dopadu. na ně.